ASOCIACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE RINITIS ALÉRGICA Y LA APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO EN NIÑOS QUE ASISTEN AL LABORATORIO DE SUEÑO EN LA FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA, BOGOTÁ

JUSTIFICACIÓN : La apnea obstructiva del sueño afecta entre un 2 - 4 % de la población pediátrica(1), generando un impacto en la calidad de vida dado por incremento de las tasas de trastorno de déficit de atención, mal rendimiento escolar y aumento de enfermedad vascular a largo plazo, contribuyendo de esta forma al desarrollo de hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular y eventos isquémicos del miocardio en la edad adulta(2). La evaluación de la interferencia de la rinitis alérgica sobre el sueño ha sido el objeto de estudio por varios investigadores. En el 2013 fue publicada una revisión sistemática de la literatura que examinó la evidencia en los últimos 25 años de la asociación entre rinitis alérgica y la apnea del sueño, incluyendo 18 articulos con un total de 27.015 pacientes que cumplian criterios de inclusión, encontrando que 2/3 de los estudios mostraron una correlación estadisicamente significativa entre rinitis alérgica y apnea del sueño, sin embargo el 61% de éstos no utilizaron métodos objetivos para realizar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño(3). Teniendo en cuenta que la rinitis alérgica es la patología atópica más común a nivel mundial(4), afectando entre el 10-20% de la población pediátrica; y debido a que se ha planteado un vinculo entre ésta y la apnea obstructiva del sueño que no ha sido elucidada por falta de métodos objetivos en la mayoria de los estudios realizados, se hace necesario plantear estudios que permitan establecer la asociación entre la severidad de rinitis alérgica y las alteraciones obstructivas durante el sueño. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN : ¿Existe asociación entre la severidad de la rinitis alérgica y los índices de eventos respiratorios relacionados con apnea obstructiva del sueño hallados en el polisomnograma de los niños entre 4 y 15 años de edad que asisten al laboratorio de sueño de la Fundación Neumológica de la ciudad de Bogotá? OBJETIVOS ESPECÍFICOS1. Describir las características socio-demográficas de los niños con rinitis alérgica que asisten a la toma de polisomnograma en la Fundación Neumológica en la ciudad de Bogotá.2. Describir los síntomas de apnea obstructiva por medio de la aplicación del cuestionario de sueño pediátrico “Pediatric Sleep questionnaire”, diseñado por Chervin en su versión validada al Castellano(5), referidos por los pacientes y/o cuidadores de los niños con rinitis alérgica a quienes se les ha practicado polisomnografía. 3. Establecer la severidad del Síndrome de apnea hipopnea durante el sueño (SAHS) por medio de la medición de IAH total, IAH obstructivo, IAH central, índice de desaturación(ID), T90, T85, índice de microalertamientos en niños con rinitis alérgica. 4. Establecer la severidad de la Rinits alérgica por medio del cuestionario ESPRINT-15 (versión en español)(6) y guias ARIA(7).5. Evaluar si existe asociación entre la severidad de la rinitis y SAHS tanto a nivel de las variables cualitativas y cuantitativas6. Establecer la correlación entre la severidad del SAHS y severidad de la Rinitis alérgicaDISEÑOEstudio observacional analítico de corte transversal.POBLACIÓN Y MUESTRA Para el cálculo del tamaño muestral se hizo un estimativo exigente, usando las recomendaciones de Hosmer y Lemeshow(15) sobre el número de eventos por variable independiente introducida en el modelo de regresión, las cuales se basan en los estudios de simulación de Peduzzi et al.(16) para el cálculo de tamaño muestral para modelos de regresión logística con una variable dependiente dicotómica y con una combinación de variables independientes categóricas y cuantitativas, las cuales, según los estudios de simulación realizados posteriormente por Vittinghof y McCulloch dan estimativos bastante conservadores (muy exigentes en cuanto a tamaño muestral)(17). Según estas recomendaciones el número máximo de variables independientes que puede introducirse en un modelo de regresión multivariado es de p + 1 < min (n1, n0)/10, lo cual equivale a decir que el tamaño muestral requerido para un modelo de regresión logística es de 10 eventos por variable independiente introducida en el modelo(15). En el caso del presente proyecto de investigación, si se introducen 8 variables independientes, se necesitarían 80 con rinitis alérgica y 80 pacientes con rinitis y 80 pacientes con rinitis más SAHS. Como este cálculo de 10 eventos por variable independiente, de acuerdo con las modelaciones de Vittinghof y McCulloch(17), es conservador e incluso un tamaño muestral de 5 a 9 eventos por variable independiente podría bastar, tendremos un margen de error suficiente para introducir incluso 16 variables independientes en el modelo. La ventaja de estos métodos para estimar el tamaño muestral recomendados por Hosmer y Lemeshow(15), Peduzzi et al.(16) y Vittinghof y McCulloch(17), es que se basan en estudios de simulación realizados a partir de los datos de estudios reales donde se realizaron análisis multivariados de regresión logística y no en ecuaciones teóricas. Para el cálculo del tamaño muestral con las ecuaciones anteriores usamos como Software Microsoft Excel 2016 MSO (16.0.10228.20134) 64 bits de Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA.CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1.Niños que asisten a toma de polisomnograma en el laboratorio de sueño de la Fundación Neumológica en 2018.2.Diligenciamiento del cuestionario de Chervin acortado previo a toma de polisomnograma.3.Diligenciamento del cuestionario ESPRINT-15 previa toma de polisomnograma.4.Polisomnograma que cumpla con los criterios de la Academia Americana de sueño para la interpretación y realización o descarte de síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño 5.Realización previa del consentimiento informado.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN1.Pacientes con malformaciones cráneo-faciales.2.Pacientes con patología neurológica que implique limitación del movimiento, discapacidad cognitiva o epilepsia.3.Patología pulmonar crónica. Incluyendo displasia broncopulmonar y fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria. 4.Síndromes genéticos: Pierre Robin, Trisomia 21 5.Alteraciones endocrinológicas: Hipotiroidismo. PROCEDIMIENTO Se aplicará el cuestionario de calidad de vida para rinitis alérgica validado en español ESPRINT- 15(6) y el cuestionario de sueño pediátrico “Pediatric Sleep questionnaire”, diseñado por Chervin en su versión validada al Castellano(17) a los pacientes que ingresen al laboratorio de sueño de la Fundación Neumológica Colombiana previo a la realización de polisomnografía. (Ver anexo cuestionario ESPRINT – 15 y Chervin). Se diseñará un intrumento para la recolección de los datos, dicha recolección estará a cargo de los investigadores principales según el cronograma establecido, la información será custodiada por los investigadores.Se tomarán los datos de los polisomnogramas realizados a los pacientes en la base de datos previamente diseñada con las variables establecidas. Los equipos a usar son equipos validados bajo las recomendaciones de la academia americana de sueño(18). Se subdividirá la muestra poblacional en dos subgrupos:Rinitis, y Rinitis + Apnea. Se realizará un proceso de prelectura de los polisomnogramas, el cual estará a cargo de un técnico entrenado en dicha función. Posteriormente se realizará la lectura e interpretación definitiva de los mismos por un especialista certificado de la Fundación Neumológica Colombiana participante en el proyecto de investigación. Su usará los criterios de la academia americana de sueño para evaluar los polisomnogramas realizados(18,19). El técnico encargado de la prelectura de los polisomnogramas y el especialista certificado en la interpretación de los mismos estará enmascarado a características demográficas, antecedentes médicos y diagnóstico de rinitis alérgica con el fin de evitar sesgo del evaluador.PLAN DE ANÁLISISLas variables cualitativas se describirán con frecuencias absolutas y relativas.Las cuantitativas con promedios y desviación estándar o con medianas y rango intercuartilico dependiendo de si tienen distribución normal o no. Se buscará asociación entre apnea hipopnea obstructiva del sueño y rinitis alérgica; ajustando por variables de confusión explorando modelos lineales de acuerdo al comportamiento de la variable lo cual incluye transformación logarítmica de la misma en caso de que se considere necesario. Las variables de confusión se seleccionaran construyendo gráficos acíclicos dirigidos, basados en la plausibilidad bilógica y la literatura descrita. Aquellas variables que en el análisis univariado se asocien con el desenlace con una p menor de 0,2 serán introducidas en el modelo multivariado. Una vez construido el modelo multivariado saturado se harán pruebas secuenciales introduciendo y retirando variables, y retirando aquellas que no modifiquen significativamente los coeficientes de regresión ni el r2 del modelo con el fin de dejar el modelo lo más parsimonioso posible. La asociación entre variables cuantitativas como el IAH, el índice de desaturación y la severidad de la rinitis calificada por escala de calidad de vida se explicará mediante modelos de regresión lineal múltiple. En caso de que las variables no cumplan los supuestos de normalidad, se haría una transformación logarítmica de las mismas. La bondad de ajuste del modelo de regresión logística se explorará por el método de Hosmer y Lemeshow(15) y la del modelo de regresión lineal evaluando los residuales. El software estadístico a utilizar será el programa SPSS versión 22 y ST