Diseño Y Validación De Unos Instrumentos (Dispositivos) Para Mejorar La Fiabilidad De La Exploración Endoscópica De Los Reflejos Faringo-Laringeos Relacionados Con La Deglución

La faringe es una estructura que comunica los tractos digestivo y respiratorio con las puertas de entrada a los mismos: la cavidades oral y nasal. Del correcto funcionamiento de ella y de las estructuras vecinas, dentro de las que se incluyen la laringe, base de la lengua, paladar blando y parte superior del esófago, depende que el bolo alimentario sea transportado correctamente de la boca hacia el esófago, sin entrar a la vía aérea; y que el aire entre y salga sin dificultad de los pulmones, sin pasar al tracto digestivo. El buen funcionamiento de los reflejos faríngeos y laríngeos es un elemento crucial para que la deglución y la respiración funcionen sincrónicamente y sin interferencias entre ellas, garantizando así los procesos de intercambio gaseoso y de nutrición, indispensables para la vida humana. El reflejo laríngeo adductor, el reflejo de la deglución y el reflejo de la tos son los principales reflejos que intervienen en la regulación de este proceso.El reflejo laríngeo adductor, que consiste en la adducción de las cuerdas vocales, se desencadena por estímulos mecánicos y químicos sobre la mucosa faringo-laríngea, y protege frente a la entrada de alimento y material extraño al tracto respiratorio inferior (1). Este reflejo, en su variante patológica, también se ha conocido como mecano o quimiorreflejo laríngeo apneico y se asocia a componentes de apnea, bradicardia e hipotensión. Estas respuestas cardio-respiratorias patológicas se observaban en prematuros y anestesiados (2-5), pero no se ven en sujetos despiertos después del primer mes de edad (2, 6, 7). En las exploraciones de este reflejo realizadas extensamente en niños y adultos despiertos (no anestesiados), no se ha llegado a reportar la presentación de este tipo de respuestas (8-12).El reflejo de la deglución, se desencadena por estímulos mecánicos y químicos en la mucosa de la base de la lengua y de la faringe, y genera la contracción o relajación sincrónica de distintos grupos musculares de la lengua, paladar blando, faringe, laringe y esófago superior para que el alimento pase rápidamente de la boca hacia el esófago, sin entrar a la vía aérea.El reflejo de la tos sirve de protección frente a eventuales fallos en los mecanismos reflejos anteriormente mencionados, que hayan permitido la entrada del alimento en la vía aérea. Este reflejo se desencadena por estímulos mecánicos o químicos sobre la mucosa laríngea o traqueal y permite la expulsión del material que haya entrado a la vía aérea.La exploración clínica del reflejo laríngeo adductor, mediante pulsos de aire, fue introducida por Aviv como parte de la evaluación fibroscópica funcional de la deglución, dándole el nombre de “Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEES-ST)” (1, 13). En los estudios de concordancia, se ha visto que la reproducibilidad intra-observador de este reflejo llega a ser buena en manos experimentadas, pero deficiente en observadores poco experimentados, y la reproducibilidad inter-observadores es deficiente tanto entre observadores experimentados como en los poco experimentados (14). Es precisamente en manos experimentadas en las que se ha visto que la capacidad de las alteraciones en este reflejo para predecir desenlaces, como penetración, aspiración y neumonía es buena (15-19). Sin embargo, esta capacidad predictora no ha podido replicarse en algunos estudios, y cabe pensar que los problemas de reproducibilidad mencionados hayan jugado un papel importante en esto (20-22).Al analizar los elementos que pueden estar afectando la reproducibilidad de esta prueba, se encuentra que la presión que ejerce el pulso de aire sobre la mucosa laríngea puede variar de manera considerable, dependiendo de la distancia de la punta del endoscopio hasta el sitio de impacto, del lugar y del ángulo (este último debería ser siempre perpendicular) con el cual el pulso de aire haga impacto sobre la mucosa. Pues bien, tanto la distancia como el ángulo de impacto pueden variar fácilmente durante la exploración de este reflejo, particularmente en los observadores poco experimentados, por incomodidad del paciente con la posición en la que es necesario ubicar el endoscopio o por dificultades (o diferencias personales) en el cálculo de la distancia o del ángulo de impacto.Los buenos resultados que se han encontrado en manos experimentadas hacen pensar que la implementación de mejoras tecnológicas, mediante el diseño de un dispositivo que permita calcular de manera más precisa la distancia y el lugar de impacto sobre la mucosa (esto último también controlaría la variabilidad dada por el ángulo de impacto) deberían traducirse en mejoras sustanciales de la reproducibilidad intra e inter observadores, incluso en aquellos poco experimentados. Esto también debería repercutir en una mejor capacidad de la prueba para predecir los desenlaces de la disfagia orofaríngea.La exploración estandarizada de este reflejo requiere, además del instrumento (dispositivo) que mejore la precisión de la distancia, ángulo y lugar de impacto del pulso de aire, un instrumento que permita graduar el pulso de aire en presiones que oscilen entre 0 y 30 mm Hg y con una duración del pulso entre 50 y 100 ms (1, 13-16, 23-25).El reflejo de la deglución acostumbra explorarse en la evaluación videofluoroscópica de la deglución midiendo el tiempo que transcurre entre el momento en que la punta del bolo atraviesa la base de la lengua y el cierre velofaríngeo, elevación del hioides y de la laringe, o determinando el lugar (base de la lengua, valléculas, superficie posterior de la epiglotis, senos piriformes o no detectable) donde se encuentra la punta del bolo cuando se desencadenan estos movimientos (26, 27). También se ha explorado mediante la determinación por inspección simple del inicio del ascenso laríngeo ante la instilación de agua destilada a través de un catéter en la nasofaringe (28, 29). Hasta donde sé no hay reportes de la exploración clínica de este reflejo, mediante estímulos mecánicos y químicos de intensidad creciente, administrados durante la evaluación endoscópica de la deglución, que permitan determinar el umbral y los lugares de desencadenamiento del mismo. Con la experiencia acumulada en el estudio de la disfagia orofaríngea, es de esperar que estos pacientes tengan alteraciones en los umbrales de desencadenamiento de este reflejo y que algunos no lo desencadenen al estimular la base de la lengua, sino en estructuras más profundas de la faringe (vgr. senos piriformes). La exploración adecuada del reflejo de la deglución, al igual que en el caso del reflejo laríngeo adductor, también requiere de un instrumento (dispositivo) que permita graduar distintos estímulos mecánicos y químicos (podría servir el mismo instrumento diseñado para la exploración del reflejo laríngeo adductor). Los estímulos químico-mecánicos podrían explorarse con agua destilada, suero, leche u otros líquidos, administrados a diferentes volúmenes y concentraciones, manteniendo la presión constante al nivel más bajo posible (aerosol o derramamiento).El reflejo de la tos, en los pacientes con disfagia orofaríngea, se ha explorado tradicionalmente mediante la administración de agua destilada o acido cítrico nebulizados (30, 31), aunque también hay algunos estudios donde la exploración se ha hecho instilando agua destilada en la laringe a través de un fibrobroncoscopio (32) o tocando la mucosa traqueal con la punta de este instrumento (33). La vía aferente de este reflejo es distinta cuando el estímulo se aplica en la laringe, caso en el cual la conducción se hace a través del nervio laríngeo superior, y cuando éste se aplica en la tráquea, en cuyo caso el nervio que interviene es el laríngeo recurrente. Por los resultados de algunos estudios, parece tener más importancia como predictor de neumonía el compromiso del reflejo de la tos ante la estimulación de la mucosa traqueal, que cuando el que se afecta es el reflejo de la tos laríngeo (34, 35). De manera similar a lo mencionado sobre el reflejo de la deglución, hasta donde llegan mis conocimientos, tampoco existen reportes de la exploración clínica de este reflejo, mediante estímulos mecánicos y químicos estandarizados, de intensidad creciente, administrados durante la evaluación endoscópica de la deglución, que permitan determinar un umbral para la tos en la mucosa supraglótica y subglótica.La exploración del reflejo de la tos mediante estímulos estandarizados, de intensidad creciente se haría de manera similar a lo mencionado sobre el reflejo de la deglución, aplicando estos estímulos inicialmente sobre la mucosa laríngea y luego sobre la mucosa de la tráquea.

Endoscopic exploration of pharyngeal-laryngeal reflexes has showed promising results in expert hands. However interobserver reliability has been poor and intraobserver reliability has also given poor results in non-expert hands.Our purpose is to design and validate the necessary devices to improve the reliability of the endoscopic exploration of these reflexes.

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