Ensayo Clínico Abierto De Uso De Cánula Nasal De Alto Flujo Vs. Terapia Convencional De Oxígeno En Pacientes Con Falla Respiratoria Aguda Por Sars-Cov-2 Hi-Flo Covid

A comienzos de diciembre de 2.019 un nuevo coronavirus designado como SARS-CoV- 2 generó un brote local en la provincia de Hubei (China) que a la postre se diseminaría por más de 190 países provocando una nueva situación de pandemia, designada oficialmente como tal por la organización mundial de la salud el 11 de Marzo de 2.020 (1). Para el 19 de Julio de 2.020 la pandemia por el SARS-CoV-2 había afectado más de14.4 millones de personas alrededor del mundo, provocando alrededor 605 mil víctimas fatales. Aunque la mortalidad asociada a la enfermedad por SAR-CoV-2 fue estimada inicialmente en 0.1% de los casos leves y 8.1% de los casos graves (2), este número ha sido substancialmente variable entre diferentes regiones y países, sin tener claro si esto se trata del efecto de capacidad de muestreo de casos (denominadores poco confiables) o de susceptibilidad de algunos grupos poblacionales (3). No obstante, algunos factores como la edad avanzada (4) y la presencia de comorbilidades (5) parecerían ser determinantes en la probabilidad de desarrollar formas más severas de enfermedad y de desenlaces clínicos más desfavorables. Entretanto, el uso de medicamentos cardiovasculares como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina, que inicialmente habían sido señalados como potenciales mediadores en la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2, no parecerían jugar un papel relevante en la severidad de la enfermedad, ni tampoco en la posibilidad de sobrevida a esta (6, 7). Otros datos sugieren que el grado de inflamación determinado por niveles de interleucina 6 (IL-6) y la activación de la coagulación reflejada por la elevación de los niveles de dímero-D, parecerían ser determinantes en el desarrollo de formas más severas de enfermedad y podrían conducir a desenlaces clínicos más desfavorables (8, 9).Datos de 72,314 casos de enfermedad por SARS-CoV-2 en China revelaron que 14% de los pacientes cursó con una enfermedad clasificada como severa (i.e., disnea, frecuencia respiratoria > 30/min, SpO2 50% dentro de 24 – 48 horas), mientras que 5% fueron clasificados como críticos (i.e., falla respiratoria, shock séptico y/o disfunción multiorgánica) (10). La mortalidad entre la totalidad de casos confirmados en esta serie fue de 2.3%, mientras que entre aquellos clasificados como críticos representó el 49% (10). Por su parte, datos provenientes de 12 hospitales del área de New York mostraron que 14.2% de los pacientes requirieron manejo en la unidad de cuidado intensivo, mientras que 12.2% recibieron soporte con ventilación mecánica (11). Sin embargo, lo más relevante y a la vez alarmante de esta serie fue que el 88.1% de los pacientes sometidos a soporte ventilatorio invasivo había muerto al momento del reporte del estudio (11), lo que planteó serias dudas acerca de las estrategias de ventilación usadas en pacientes con infección severa por SARS-CoV-2.Más allá de las medidas de soporte general, hasta el momento no existen medicamentos o intervenciones específicas que parecieran modificar el curso de la enfermedad severa por SARS-CoV-2. Sin embargo, dada la naturaleza respiratoria de la infección, el soporte respiratorio continúa siendo una de las piezas fundamentales en su manejo. A lo largo del desarrollo de la pandemia se ha enfatizado sobre la necesidad de soporte con ventilación mecánica invasiva y de hecho, los entes gubernamentales alrededor del mundo han respondido casi de manera unánime tratando de incrementar la capacidad y número de este tipo de dispositivos en sus redes hospitalarias. No obstante, otros dispositivos de soporte respiratorio tales como la cánula nasal de alto flujo podrían ser de utilidad en el manejo de la falla respiratoria hipoxémica secundaria a la infección por SARS-CoV-2, pero su uso no ha sido ampliamente estudiado en buena parte debido a una profunda preocupación acerca del riesgo que estos dispositivos podrían representar sobre la seguridad del personal trabajador de la salud en una condición de enfermedad infecciosa transmitida principalmente a través de aerosoles. De este modo, el presente estudio plantea evaluar el rol del soporte con cánula nasal de alto flujo vs. terapia convencional de oxígeno en pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica moderada y severa en pacientes con infección por SARS-CoV-2.

In early December 2019, a new coronavirus designated SARS-CoV-2 caused a local outbreak in Hubei Province (China) that eventually spread to more than 190 countries causing a new pandemic situation, officially designated as such by the World Health Organization on March 11, 2020 (1). By July 19, 2020, the SARS-CoV-2 pandemic had affected more than14.4 million people around the world, causing around 605 thousand deaths. Although mortality associated with SAR-CoV-2 disease was initially estimated at 0.1% of mild cases and 8.1% of severe cases (2), this number has been substantially variable across different regions and countries, without clarity as to whether this is the effect of case sampling capacity (unreliable denominators) or susceptibility of some population groups (3). However, factors such as advanced age (4) and the presence of comorbidities (5) would appear to be determinants of the likelihood of developing more severe forms of disease and more unfavorable outcomes. Meanwhile, the use of cardiovascular drugs such as angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, which had initially been identified as potential mediators in susceptibility to SARS-CoV-2 infection, would not appear to play a role in the severity of the disease, nor in the possibility of survival (6, 7). Other data suggest that the degree of inflammation determined by interleukin-6 (IL-6) levels and the activation of coagulation reflected by elevated D-dimer levels, would appear to be determinants in the development of more severe forms of disease and could lead to more unfavorable clinical outcomes (8, 9).Data from 72,314 cases of SARS-CoV-2 disease in China revealed that 14% of patients had disease classified as severe (i.e., dyspnea, respiratory rate > 30/min, SpO2 50% within 24-48 hours), while 5% were classified as critical (i.e., respiratory failure, septic shock, and/or multiorgan dysfunction) (10). Mortality among all confirmed cases in this series was 2.3%, while among those classified as critical it represented 49% (10). Data from 12 hospitals in the New York area showed that 14.2% of patients required intensive care unit management, while 12.2% were supported by mechanical ventilation (11). However, the most relevant and at the same time alarming aspect of this series was that 88.1% of the patients on invasive ventilatory support had died at the time the study was reported (11), which raised serious questions about the ventilation strategies used in patients with severe SARS-CoV-2 infection.Beyond general supportive measures, there are as yet no specific medications or interventions that appear to modify the course of severe SARS-CoV-2 disease. However, given the respiratory nature of the infection, respiratory support continues to be a critical part of management. Throughout the development of the pandemic, the need for invasive mechanical ventilation support has been emphasized and, in fact, government agencies around the world have responded almost unanimously in attempting to increase the capacity and number of such devices in their hospital networks. However, other respiratory support devices such as high-flow nasal cannula may be useful in the management of hypoxemic respiratory failure secondary to SARS-CoV-2 infection, but their use has not been widely studied largely because of deep concern about the risk these devices may pose to the safety of health care workers in a primarily aerosol-transmitted infectious disease condition. Thus, this study aims to evaluate the role of high-flow nasal cannula support vs. conventional oxygen therapy in patients with moderate and severe hypoxemic acute respiratory failure in patients with SARS-CoV-2 infection.

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