MANEJO QUIRÚRGICO NO ARTROPLÁSTICO DE LAS LESIONES MASIVAS IRREPARABLES POSTEROSUPERIORES DEL MANGUITO ROTADOR: PROTOCOLO DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS.

Las lesiones masivas irreparables del manguito rotador son un gran desafío para los ortopedistas cirujanos de hombro. Estas lesiones se caracterizan por tener un tamaño mayor a 5 cm en el plano coronal o por tener un compromiso de 2 o más tendones, con cambios avanzados de infiltración grasa mayor al 50% en el vientre del músculo comprometido o estadios 3 y 4 de Goutallier, una distancia acromiohumeral reducida menor a 7 cm, retracción tendinosa significativa a nivel del borde glenoideo, migración superior estática, atrofia muscular y pobre calidad de los tejidos. También se ha asociado a Pseudoparálisis y al signo de la tangente radiográfica. Las lesiones masivas son aproximadamente el 20% de todas las lesiones del manguito rotador y el 80% de las lesiones recurrentes.Una lesión masiva no necesariamente es irreparable, y una lesión irreparable no siempre es masiva.Los desafíos técnicos en la cirugía de estas lesiones incluyen tendones con calidad deficiente y poco elásticos, tendones cicatrizados y adheridos, atrofia muscular e infiltración grasa, y las limitaciones técnicas incluyen una pobre biología, con hipovascularidad relativa de los tendones que alteran el proceso de curación tendón-hueso, se asocia a pobres resultados y alta tasa de rerupturas llegando en algunas series hasta el 78% y 94%. La verdadera incidencia de lesiones irreparables es desconocida, aunque se han reportado incidencias entre el 6 y el 30%.Las lesiones del manguito rotador masivas se clasifican en dos distintos modelos anatómicos: Lesiones posterosuperiores cuando existe compromiso del supraspinatus, infraspinatus y teres minor, las cuales son las más comunes. Y el modelo Anterosuperior comprometiendo el supraspinatus y el subscapularis con y sin compromiso de la cabeza larga del bíceps. Ambos modelos pueden causar discapacidad y pobre función con una clínica particular secundaria al desacople de las fuerzas biomecánicas en la articulación glenohumeral.Hasta hace poco tiempo para este grupo particular de pacientes las opciones quirúrgicas eran escasas y no cumplían con las expectativas de los pacientes. Las opciones se limitaban a reparaciones parciales y desbridamientos, o el uso de transferencias musculares. Recientemente han aparecido otras opciones como la artroplastia reversa de hombro, la reconstrucción capsular superior, las aumentaciones tendinosas y el uso de balón subacromial.El propósito de esta revisión sistemática es analizar la literatura científica existente publicada que compare las diferentes técnicas quirúrgicas no artroplásticas como reparaciones parciales, reconstrucción capsular superior (RCS), aumentación tendinosa de la reparación con auto o aloinjerto, el uso de balón subacromial y las transferencias tendinosas para conocer los resultados clínicos después de los procedimientos. Esto se realizará comparando los puntajes de resultados reportados por los pacientes, con el reporte de tasas de complicaciones, falla y reintervenciones, y evaluando cuantitativamente la magnitud de la respuesta del paciente al tratamiento. Nuestra hipótesis es que no contamos con una definición consistente de irreparabilidad en los estudios, que no hay un tratamiento quirúrgico superior a otros debido a falta de estudios de alta calidad.Pregunta De InvestigaciónPara realizar la pregunta de investigación se utilizó la estrategia PICO como se describe a continuación:P: Pacientes con lesión masiva irreparable posterosuperior del Manguito Rotador.I: Tratamiento quirúrgico no artroplástico.C: Tratamiento quirúrgico no artroplástico.O: Resultados funcionales y complicaciones.Características del EstudioEsta revisión sistemática incluirá estudios observacionales analíticos (transversales, cohorte comparativos) e intervencionales (estudios cuasiexperimentales, ensayos clínicos aleatorizados, etc.) en los cuales las diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico no artroplástico se comparan entre sí y se reportan resultados funcionales de los pacientes al tratamiento por medio de escalas y/o rangos de movilidad y/o complicaciones de estos.Tipos de Participantes.Esta revisión sistemática tendrá como objetivo pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años.Configuración y Marco de TiempoEn esta revisión sistemática se establecerá como tiempo mínimo de seguimiento promedio un año. Características del ReporteSe escogerán artículos sin restricción de idioma. No se considerará limitación de fecha de aceptación o publicación. En cuanto al estado de publicación, se tendrán en cuenta solo los artículos que están publicados o en prensa.Fuentes de InformaciónNuestras fuentes de información incluirán bases de datos electrónicas, registros de ensayos, diferentes tipos de literatura gris e investigaciones y autores mismos. Se realizará una búsqueda electrónica a través de las bases de datos bibliográficas PubMed, LILACS, Scopus, y Google Scholar. Para identificar las palabras clave apropiadas, además de los términos de Medical Subject Headings (MeSH), se utilizarán palabras claves y de uso común indicadas en la literatura relacionada.Registros de estudioProceso de selección: dos autores realizarán de forma independiente la selección de los artículos principales. Primero se revisará el título y el resumen de los artículos de forma independiente, y luego los artículos se clasificarán en tres grupos con ayuda del software Rayyan: incluidos, excluidos e podrían ser. Los artículos categorizados como excluidos por ambos revisores serán eliminados del estudio. Los artículos con desacuerdo por parte de los 2 revisores, serán revisados por el autor principal para realizar un desempate. Los artículos incluidos y los artículos que persistan como pueden ser se revisarán en texto completo y hará una lista definitiva de artículos a incluir. Cuando no se llega a un acuerdo, todo el equipo tomará la decisión final.Gestión de Datos: los datos seleccionados se extraerán de los artículos seleccionados y se ingresarán en una base de datos de forma independiente por los dos revisores. Estos dos archivos y sus diferencias serán revisadas por el autor principal. Cualquier diferencia potencial entre los revisores será discutido con el equipo y, si no se resuelve, se contactará a los autores del escrito. Además, si los datos requeridos faltan en el artículo o están incompletos o no claros, se enviará consulta a los autores tratando de resolver las dudas.Datos ExtraídosDe cada artículo será extraída la siguiente información: autor, año de publicación, título de la revista, formato (abstract, artículo de revista), diseño del estudio, características demográficas, definiciones de lesión masiva y de irreparabilidad, y resultados clínicos antes y después del tratamiento quirúrgico incluyendo puntaje de la escala visual análoga de dolor con un rango de 1 a 10, rango de movilidad, puntaje de escalas funcionales, análisis radiográfico, meses de seguimiento, tasas de falla y revisiones, y complicaciones. Todas las variables continuas serán reportadas en medias y desviaciones estándar, a menos que no cumplan con criterios de normalidad en cuyo caso se reportarán medianas y rangos intercuartílicos. Riesgo de Sesgo en los Estudios IndividualesLa valoración crítica de los artículos se realizará utilizando el puntaje Methodological Index for Non-randomized Studies (MINORS) para evaluar la metodología de cada artículo en función de la definición propuesta. Los textos completos serán evaluados por dos investigadores por separado, como se había mencionado previamente. Y los estudios con un puntaje MINORS menor al 75% serán excluidos.Síntesis de datosEn el informe final, presentaremos las características demográficas de los artículos seleccionados y de las definiciones escogidas por los autores de estos artículos para definir lesión masiva y lesión irreparable.Se mostrará además los resultados para cada una de las variables seleccionadas, se mostrará el cambio entre los valores prequirúrgicos y postoperatorios. Para determinar la variación en la magnitud de la respuesta al tratamiento utilizaremos el score de Constant-Murley (CMS) y el puntaje del American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), se compararán el cambio en los puntajes pre y postquirúrgicos con el umbral de la mínima diferencia clínicamente importante (minimal clinically important difference – MCID) determinada en estudios previos del manguito rotador. Los puntajes de CMS y ASES fueron escogidos porque se ha descrito previamente que son los más frecuentemente reportados. Sin embargo, en caso tal de que al realizar el análisis encontremos otra escala de puntuación frecuentemente reportada por los estudios incluidos por supuesto que se agregará en nuestro análisis. El cambio en los puntajes ASES y CMS para cada estudio, así como el cambio promedio ponderado en la puntuación para cada tipo de intervención quirúrgica, se comparará gráficamente con los umbrales MCID informados previamente. Se utilizará para el CMS un valor de 30.2,15. Para la puntuación de ASES, usaremos un MCID de 22.2,16 Todos los valores umbral de MCID seleccionados se calcularon mediante estudios previos mediante un enfoque basado en anclas, en el que el cambio en la puntuación está anclado a un cuestionario de calificación de cambio global separado que determina la mejoría general del paciente con el resultado del tratamiento al final del seguimiento.2Finalmente se describirán las complicaciones y tasas de falla o reintervención reportadas.DISCUSIÓNAunque el tratamiento de las lesiones masivas irreparables del manguito rotador tiene múltiples opciones no se ha llegado a un consenso en cuanto a las indicaciones precisas de cada una de las intervenciones, por supuesto no se conoce con exactitud los resultados de las mismas y sus complicaciones asociadas. Se han realizado múltiples revisiones sistemáticas para cada uno de los tratamientos pero hasta el momento no se conoce de un metaanálisis que compare las diferentes opciones de tratamiento por lo tanto nuestro estudio es muy importante para intentar mostrar los resultados reportados en la literatura para esta patología con manejo quirúrgico no artroplástico.CONSIDERACIOINES ÉTICAS, DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES Y PROPIEDAD INTELECTUALEl estudio se realizará de conformidad con las normas establecidas en la declaración de Helsinki. El estudio propuesto corresponde a una investigación sin riesgo según la resolución 8430 de 1993