El manejo de urgencias hepatobiliares por parte del cirujano general, como el trauma del complejo hepatobiliar y pancreático, lesiones de la vía biliar y la exploración de la vía biliar por patología benigna y maligna, es subóptima en la actualidad (Cortez, 2020). Por ejemplo, el trauma duodenal se presenta en el 0.2-0.6% de los traumas abdominales y se asocian a lesiones vasculares concomitantes hasta en el 68-86.5% y de estas el 23-40% son lesiones mayores; Por otro lado, el trauma pancreático ocurre en el 3.7-11% de los traumas abdominales y la lesión de la vía biliar extrahepática en el 0.1% de dichos casos (Coccolini, 2019). Igualmente, en el trauma pancreático distal tratados con pancreatectomía distal emergente, se estima que hasta un 75% de los casos presenta algún grado de complicación sistémica, como neumonía, SDRA, derrame pleural, atelectasias, sepsis, entre otros. Así mismo se describen complicaciones abdominales hasta en un 36.4% de los casos -abscesos, fístulas entero cutáneas, obstrucción intestinal, infección de sitio operatorio profundo, etc-, complicaciones pancreáticas hasta en un 24.2% de los casos -fístulas- y reintervenciones en el 43.9% de los casos, estancia en UCI en el 53.2% y mortalidad en el 12.1% (Krige, 2014)Es competencia esperada de un cirujano general, el manejo perioperatorio de cada una estas patologías, por su relativa-alta frecuencia, impactan directamente en la salud del individuo, la economía de las instituciones y representan un reto a la hora de un ejercicio clínico confiable y de alta calidad. No obstante, la adquisición de competencias técnica y no técnica en estos escenarios de alta complejidad, es un desafío por cuanto la exposición durante el entrenamiento a estos procedimientos complejos ha ido en disminución (Cortez, 2020) Las posibles explicaciones a este fenómeno yacen en un limitado proceso de aprendizaje de las competencias en cirugía hepatopancreatobiliar (centros de referencia en cirugía hepatobiliopancreático), así como a la evolución del ejercicio de la cirugía a una creciente subespecialización de manera continua y por consiguiente a un limitado ejercicio del manejo de la patología hepatobiliopancreatica por el cirujano general: colecistectomía por laparoscopia, manejo de condiciones infecciones de la vía biliar y control de daños en trauma. Sin embargo, sobre este problema no se conoce algunos aspectos: el número de procedimientos que determina una proeficiencia adecuada, los aspectos curriculares necesarios para asegurar la confiabilidad del cirujano general en la realización de estos procedimientos. De igual manera, existe un vacío con respecto a la perspectiva de los cirujanos hepatobiliares sobre el proceso formativo del cirujano general para su ejercicio quirúrgico futuro. En consonancia, se hace necesario mediante una construcción colectiva del conocimiento, plantear un diagnóstico con base en la visión de los expertos en un contexto de la realidad quirúrgica Colombiana. Este proyecto pretende dar respuesta a los siguientes interrogantes: ¿Cuáles son las perspectivas de los cirujanos hepatobiliares Colombianos sobre el entrenamiento actual de los cirujanos generales en el manejo de las urgencias hepatobiliares? ¿Cuáles recomendaciones para el mejoramiento de la confiabilidad quirúrgica durante el entrenamiento de los cirujanos generales en el manejo de las urgencias hepatobiliares desde la perspectiva de los cirujanos hepatobiliares?Estado del Arte Las políticas educativas para una formación integral y de alto nivel en cirugía general están establecidas por algunas sociedades científicas de acuerdo al contexto. En Norteamérica es regidas por el CONSEJO DE ACREDITACIÓN PARA EDUCACIÓN MÉDICA DE POSTGRADO- ACGME por sus siglas en inglés. Sus directrices son aceptadas internacionalmente como un punto de partida en la conformación de los currículos de estudios y las competencias quirúrgicas en los cirujanos generales en gran parte de los países occidentales (ACGME, 2020)Un proceso de entrenamiento de postgrado en cirugía general, en los EEUU contempla un número mínimo de procedimientos que corresponden en 850 casos como cirujano líder, y de estos, al menos 200 casos deben ser efectuados en su último año de residencia. De los procedimientos exigidos, 180 corresponden a tracto gastrointestinal (esófago 5, estómago 15, intestino delgado 25, intestino grueso 40, apéndice 40 y patología anorrectal 20) y 250 a patología abdominal, distribuidos así: Biliar 85, Hernias 85, hígado 5 y páncreas 5 (ACGME, 2020) Sin embargo, a pesar de lo anterior, en el campo de cirugía hepatobiliar se podría considerar como cifras que son insuficientes para procurar la adquisición de competencias que resulten en una actividad profesional confiable (ejecución de una cirugía hepatobiliopancreatica en un escenario de urgencias). De acuerdo con una evaluación en este aspecto, los residentes expresaron que únicamente el 50% de los encuestados estuvieron involucrados en menos de 10 o ningún procedimientos de esta naturaleza durante su último año (Diaz, 2019). Estos datos son preocupantes con respecto a la formación profesional de los cirujanos en el ejercicio de las actividades quirúrgicas relacionadas con procedimientos biliopancreáticos y empoderan un planteamiento hacia una formación en la subespecialidad hepatobiliopancreática (ACGME, 2020) (Borman, 2008)A partir de esto, una de las preocupaciones principales es el grado de confiabilidad del residente y cirujano recién graduado, ya que esta se considera como elemento independiente dentro del aprendizaje quirúrgico, y constituye uno de los paradigmas más relevantes que influye en el desempeño y ejercicio independiente. En cuanto a esto, recientemente se ha establecido que cerca del 20% de los residentes tienen dudas respecto a sus habilidades quirúrgicas y ejercicio de la profesión, principalmente influenciado por la oportunidad de toma de decisiones, número y tipo de casos, así como la mentoría por un experto (Mackenzie, 2019). Basados en esto, existen estudios recientes que abordan las principales limitaciones identificadas por los residentes a lo largo de su trayectoria académica, pero a la fecha existe limitada información sobre la perspectiva de los especialistas involucrados en la formación de futuros cirujanos (Rashidian, 2022). Adicionalmente a esto, la poca experticia ha derivado el manejo de las patologías complejas a las subespecialidades, creando una necesidad en ámbito laboral de la cirugía. No existen datos concretos, en cuanto a la demanda laboral por población. En el país existen al menos 20 especialistas en cirugía hepatobiliar certificados, la mayoría de estos agrupados en las ciudades principales, lo que quiere decir que existe en promedio un especialista por 2.6 millones de habitantes. Esto predice que la mayoría de la población con enfermedades hepatobiliares y pancreáticas serán probablemente atendidas por el cirujano general, lo que obliga a plantear la necesidad de crear vías de atención óptimas para minimizar el riesgo de complicación y desenlace fatal. Por esta razón, el problema ha llevado a tomar medidas tales como ampliar la accesibilidad a centros de mayor oferta y centros de referencia, basados en las necesidades del mercado así como el desarrollo de departamentos académicos encaminados en un mismo fin científico que asegure un grado superior de experticia, la creación permanente de tecnologías innovativas que exigen un nivel de conocimiento mayor, la focalización hacia procesos basados en un órgano o en una enfermedad que involucran grupos de manejo interdisciplinario y finalmente los atributos en cuanto a entrenamiento y conocimiento que brinden calidad de nivel de autonomía suficiente para asegurar resultados mejores para el paciente, el sistema de salud y la comunidad en general (Bruns, 2014). El principal problema radica en el limitado acceso para los residentes a estos centros de referencia, que finalmente contribuye a menor oportunidad de entrenamiento en estas áreas.Marco teóricoEn la cirugía Hepatopancreatobiliar la principal duda alrededor de su ejercicio siempre se enfocó en la alta probabilidad de complicación transoperatoria, principalmente por sangrado, y la mortalidad asociada (Kokudo, 2020). En los últimos 50 años el entendimiento anatómico permitió llevar a cabo resecciones hepáticas anatómicas que si bien fueron promisorias, los resultados de sobrevida generaron zozobra en la comunidad quirúrgica. Para el año 1950 los primeros reportes mostraban una sobrevida a un mes de 12.1% y a 5 años de 19% (Lin, 1960); Con el paso del tiempo los grupos enfocados en esta especialidad, principalmente Japoneses enfocaron los esfuerzos para determinar no solo las condiciones quirúrgicas propiamente dichas, sino la adecuada selección de los casos, llegando a optimizar considerablemente para el año 1980 los resultados obtenidos (Arri, 2007) pasando de una mortalidad reportada del 15% en 1970, a menos del 1% para el año 1990. Históricamente se considera esta época la era de la cirugía hepática moderna, forjada por distintas sociedades quirúrgicas, estableciendo los limites seguros de la extensión de la cirugía (criterios de resecabilidad, estudios para determinar el compromiso hepático, el advenimiento de la ecografía intraoperatoria y la embolización portal); Finalmente para el año 2000 surge la necesidad de incorporar tecnologías pioneras como la cirugía por laparoscopia y finalmente la cirugía robótica, lo que terminó agregando aún más complejidad a los procedimientos y creando nuevos retos para el especialista en esta área (Kokudo, 2020).Dada la complejidad del campo, es esperable la necesidad del entrenamiento como segunda especialidad, ya que requiere experticia técnica, la necesidad de exposición a un volumen alto de casos, el conocimiento de las enfermedades de base, indicaciones quirúrgicas y el adecuado proceso de atención durante y en el post operatorio (D'Angelica, 2016); A pesar de estar documentada la necesidad de cirujanos hepatobiliares, el limitado acceso y el número de segundos especialistas ha puesto bajo la lupa la seguridad en atención de los pacientes, principalmente porque muchas de estas patologías serán atendidas por el cirujano general, quien a su vez no ha tenido la adecuada exposición a la cirugía hepatobiliar durante su proceso formativo. A partir de la implementación de la promoción de la cultura de seguridad del paciente por el Ministerio de Protección social, se creó la directriz de asegurar las competencias clínicas, técnicas, interpersonales y analíticas en la gestión de la calidad y planeación de la atención y desarrollo de los procesos, que se traduce en la que la atención debe ser segura y brindada por un personal competente. Llegar a esto, implica un esfuerzo importante que requiere el reconocimiento de la cirugía especializada, las habilidades clínicas y técnicas requeridas, la diversidad de las posibles complicaciones y su prevención, así como problemas medicolegales que acarrean (Social, 2003- 2010). Por esta razón y a partir de las guías de distintas sociedades se han planteado metodologías pre, peri y post operatorias que faciliten el correcto enfoque de dichas patologías; Desde maniobras y conceptos intraoperatorios, hasta recursos necesarios tanto endoscópicos como herramientas clínicas, así como el recurso humano capacitado, que asegure el adecuado desenlace (Cadili, 2023). Surge así, la cultura de prácticas intraoperatorias seguras, como la visión crítica de seguridad en procedimientos como la colecistectomía segura, los recursos ya establecidos por las guías de la Asociación Mundial de Cirugía de Emergencia, WSES por sus siglas en ingles (World Journal of Emergency Surgery) para la detección temprana de la lesión de la vía biliar (De'Angelis, 2021), que han permitido no solo orientar patologías complejas de la vía biliar, sino que han tenido un gran impacto en la disminución de las complicaciones asociadas a los procedimiento quirúrgicos, a través de recursos tales como la colangiografía intraoperatoria y el uso reciente del verde de indocianina, que facilitan el entendimiento de variaciones anatómicas complejas. Sin embargo, existe un espectro fuera de este panorama, no solo en ámbitos clínicos que no disponen de estas opciones, sino también en otras patologías hepatobiliares tales como hallazgos intraoperatorios de enfermedades oncológicas o patologías fuera del árbol biliar; de esto a resaltar distintos procedimientos que históricamente han sido relegados a la subespecialidad y muchas veces son considerablemente limitados para el cirujano general. Objetivo general• Explorar la perspectiva de los cirujanos hepatobiliares y pancreáticos sobre la situación actual en el entrenamiento en urgencias hepatobiliares del cirujano general y sus recomendaciones para lograr optimizarlo.Objetivos específicos• Identificar las oportunidades y limitaciones para el abordaje inicial de la patología hepatobiliar y pancreática urgente, por parte del cirujano general. • Explorar las consideraciones de los cirujanos hepatobiliares sobre el contenido curricular, exposición quirúrgica y características de una rotación por cirugía hepatobiliar que permitan mejorar confiabilidad por parte del cirujano general. • Explorar las perspectivas de los cirujanos hepatobiliares sobre los mecanismos de evaluación que permitan determinar la confiabilidad del cirujano General para realizar procedimientos hepatobiliares de urgencia. Metodología 1. Tipo de Estudio Se plantea realizar un estudio cualitativo tipo exploratorio.2. Metodología2.1 Contexto de la Investigación. Esta investigación se realizará con cirujanos certificados a nivel nacional como Cirujanos Hepatobiliares que hacen parte de grupos de alta experiencia en estas patologías pertenecientes a Hospitales Universitarios y con certificación nacional (ICONTEC) o internacional (Joint Comission) reconocidos en el país como centros de referencias en cirugía Hepatobiliar, al tratarse de programas de alto entrenamiento, con una trayectoria entre 15 y 40 años de experiencia y al menos 50 casos por año en patología hepatopancreatobiliar.2.2 Participantes. Los participantes del estudio serán los 19 Especialistas certificados en Cirugía Hepatobiliar, autorizados para ejercer libremente en Colombia, registrados en la Asociación Colombiana Hepato-pancreato-biliar, pertenecientes a las siguientes Instituciones: Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Cardioinfantil la Cardio, Hospital Universitario Mayor -Mederi, Fundación Valle de Lili, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Universitario San Vicente Fundación y El Instituto Nacional de Cancerología. No se incluyen en la exploración a los especialistas en Cirugía General que no cuenten con un entrenamiento adicional en Cirugía Hepatobiliar certificado o que no pertenezcan a centros de referencias, a pesar de que cuenten con la experiencia suficiente para el abordaje de este tipo de patologías.2.3 Recolección de la Información e Instrumento.La recolección de la información se realizará a partir de una entrevista semiestructurada a la población de estudio, llevada a cabo por los investigadores principales del trabajo (LPV-NCM). En su configuración se establece una guía con 5 preguntas abiertas en torno a los desafíos que se enfrentan al momento de abordar un paciente con patología hepatobiliar y pancreática de forma urgente y cuáles son sus opiniones con respecto al entrenamiento de los Residentes de Cirugía General, dejando espacio a nuevas preguntas que se pueden presentar durante los encuentros con los participantes. La entrevista incluye información sobre la fecha, hora y lugar de la entrevista, datos del entrevistador, datos del entrevistado, los cuales incluyen nombre, experiencia y trayectoria profesional, años de ejercicio de Cirugía Hepatobiliar, tipo de titulación, ciudad de ejercicio profesional, tipo de hospital en el cual ejercen y ejercicio de la educación médica. La primera pregunta introductoria abarcara el estado actual y las expectativas a futuro del desarrollo de la especialidad en Cirugía Hepatobiliar en Colombia, la cual busca explorar la perspectiva inicial del especialista sobre la situación actual de la especialidad en el país. De ahí en adelante se realizarán 7 preguntas basadas en los siguientes temas (Anexo 1):1. Desafíos que enfrenta el entrenamiento actual de los cirujanos generales en urgencias hepatobiliares2. Tiempo ideal de rotación en un servicio de Cirugía Hepatobiliar para los residentes de cirugía general3. Características debe tener la rotación en un servicio de Cirugía Hepatobiliar para los residentes de cirugía general4. Evaluación de la confiabilidad del cirujano general involucrado en el manejo de las patologías hepatobiliares urgentes5. Número de procedimientos quirúrgicos apropiado para una rotación en cirugía Hepatobiliar6. Rol de la simulación en el entrenamiento actual de los cirujanos generales en urgencias hepatobiliares7. Recomendaciones Para esto, se define de forma consensuada previamente por los investigadores, la metodología de la entrevista, en la cual se determina una duración variable, hasta lograr la saturación de los temas establecidos en cada una de las entrevistas, de forma presencial o virtual con los Especialistas en Cirugía Hepatobiliar, basado en formatos estructurados para facilitar el desarrollo de la entrevista, pero que permitan el desarrollo de la discusión adicional. Al tratarse de 2 investigadores, se acordará las instrucciones de diligenciamiento para evitar sesgos de confusión. La recolección de la información administrada en cada entrevista se realizará mediante grabaciones de audio que serán transcritas de forma manual por los investigadores, para posteriormente ser agrupadas de acuerdo con los patrones temáticos que surjan en el análisis realizado por los investigadores.2.4 Análisis. Se realizará la transcripción de las entrevistas realizadas, con posterior clasificación y organización de los datos para generar una codificación de los temas más relevantes tratados durante las entrevistas, por parte de los investigadores principales. Con estos resultados se establecerán códigos únicos que posteriormente serán agrupados en categorías, según los patrones y asociaciones identificados a partir de los datos proporcionados en cada entrevista, que sea lo suficientemente flexible para ser modificado durante el estudio de acuerdo con la información proporcionada.La metodología de la entrevista se define de forma consensuada previamente por los investigadores, en la cual se determina una duración variable, hasta lograr la saturación de los temas establecidos en cada una de las entrevistas con los Especialistas en Cirugía Hepatobiliar, teniendo de base formatos establecidos para facilitar la entrevista, pero que permitan el desarrollo de discusión adicional con relación a temas de interés tratados durante la entrevista o con datos de entrevistas anteriores a tratar con los siguientes participantes. Finalmente se tomarán los componentes del análisis para desarrollar la compresión teórica de los códigos tratados y se generará un reporte de resultados narrativos que permita presentar las conclusiones del estudio, mediante la discusión de temas interconectados, validando la información con la literatura disponible. Se debe tener en cuenta la condición de reflexibilidad ya que los investigadores principales del estudio son residentes de Cirugía general de último año y Cirujanos generales que abordan las urgencias hepatobiliares en su práctica diaria.Para asegurar la rigurosidad de los resultados se recurrirá a la triangulación y saturación. La triangulación se realizara a través de la recolección la información de las distintas perspectivas para lograr un resultado comprensivo y una imagen de la problemática planteada Por lo cual, la principal ventaja consiste en la realización del análisis por dos residentes de cirugía general y dos cirujanos graduados con trayectoria mayor a 10 años y conocimiento amplio en la educación médica; Por otro lado, recurrir a la saturación de la información permitirá identificar dentro del análisis los temas o tópicos frecuentes y a su vez identificar nuevos temas adicionales que ilustren condiciones no exploradas. 2.5 Criterios de Calidad (Tracy, 2010).Tema La relevancia radica en el planteamiento de un estudio exploratorio que permita determinar las perspectivas de los especialistas frente a la necesidad de optimizar el entrenamiento de los residentes de cirugía general, que dará lugar a establecer las prioridades basadas en el contexto actual y en la experiencia de los cirujanos hepatobiliares; A su vez, mostrará las principales controversias en torno al diseño metodológico de una rotación en esta especialidad y brindará una mirada crítica de las necesidades curriculares actuales. Rigor A través de la convocatoria a los principales especialistas destacados en el área, que hacen parte de centros de alta demanda clínica y con reconocimiento nacional e internacional, localizadas en las principales ciudades, se busca obtener una perspectiva sustancial de los retos del entrenamiento actual de los cirujanos generales. El instrumento de entrevista planteado como semiestructurado direcciona los principales interrogantes, pero brinda además la posibilidad de explorar otros temas que surjan en la medida en que se desarrolla la entrevista.Sinceridad Los investigadores están inmersos dentro del problema, teniendo en cuenta que son cirujanos generales en formación que han podido percibir la necesidad de ampliar el entrenamiento en cirugía hepatobiliar y ante esto surge la naturaleza del estudio; Para otorgar transparencia al proceso de análisis, se plantea la triangulación del mismo.Credibilidad El análisis de los datos obtenidos será realizado por los cuatro investigadores de forma independiente de tal manera que si hay conclusiones convergentes, se obtendrán conclusiones con credibilidad, porque a través de la triangulación de la información se permitirá explorar distintos problemas, aumentando el alcance pero manteniendo consistencia en términos de interpretación. Resonancia El impacto del estudio corresponde a hacer un panorama diagnóstico de la situación actual, dando un alcance al ámbito de cirugía general del país y probablemente de la región de sur américa, por tratarse de un tema poco discutido a nivel local. Contribución significativa Con este estudio se busca ampliar posibilidades diagnósticas que en un futuro permitan establecer estudios complementarios para mejorar la práctica clínica, haciendo visibles las condiciones actuales y las posibles recomendaciones en torno a los problemas que se expongan y permita dilucidar las implicaciones de futuros cambios en el proceso formativo de los residentes de cirugía general.Coherencia A través del planteamiento de la pregunta de investigación articulada con los objetivos y el instrumento de entrevista se buscara consensuar los resultados dando cabida a la discusión no solo de los resultados agrupados y a la exploración de consideraciones nuevas que surgan durante el proceso de investigación en base a los conceptos de los cirujanos entrevistados. Consideraciones éticas.El estudio se realiza bajo los parámetros establecidos en la resolución 008430 de 1993 en la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, clasificándolo como un estudio sin riesgo a los humanos. En el presente estudio se garantiza el respeto a la dignidad de las personas, así como su libertad y autodeterminación. Las entrevistas se realizan con previa autorización de los participantes mediante la firma de un consentimiento informado (anexo 2), el cual describe el propósito del estudio y las condiciones de su participación. Todos los participantes responden la encuesta de forma voluntaria. Se explicará a los participantes que dentro de la información recolectada se retiene la información personal, a fin de garantizar anonimato y confidencialidad. Los resultados del estudio se compartirán con los participantes y así mismo, estos resultados se publicarán en los medios de interés científicos. No existe ningún conflicto de interés por parte de los investigadores.